Zał. nr 4

Załącznik nr 4

KARTA PRZEBIEGU INTERWENCJI

1. Imię i nazwisko dziecka, klasa
2.  
2. Przyczyna interwencji ( forma krzywdzenia)
3.  
3. Osoba zawiadamiająca o podejrzeniu krzywdzenia
4.  
5.  
4. Opis działań podjętych przez pedagoga , wychowawcę, nauczyciela lub innego pracownika

5. Spotkanie z opiekunami dziecka.

6. Forma podjętej interwencji:

• zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa
• wniosek o wgląd w sytuację dziecka
• inny rodzaj interwencji
  1.  

7. Dane dotyczące interwencji ( nazwa organu, do którego zgłoszono interwencje)
   •  

Data interwencji…………………………………………………………………….

8. Wyniki interwencji: działania np. wymiaru sprawiedliwości, jeśli szkoła je uzyskała, działania placówki, działania rodziców.
9.  

                                                                                        Podpis pracownika

                                                                                     …………………………………….