Zał. nr 1
Załącznik nr 1
Niedźwice, ……………………………
Oświadczenie o niekaralności
Ja, ……………………………………………………………………………………………..
( imię i nazwisko)
Urodzona/y dnia…………………………… w ………………………………………………..
Stanowisko………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że nie byłam/byłem skazana/y za przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajności , przestępstwo z użyciem przemocy na szkodę małoletniego oraz nie toczy się wobec mnie żadne postępowanie karne ani dyscyplinarne w tym zakresie.
…………………………………………………
( podpis)
